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委任状

更新:2016年1月1日

委任状ダウンロード  

委任状とは

介護保険被保険者証の再交付等において、同じ世帯のご家族以外の方が申請する場合には、委任状が必要となります。

委任状について

  • 委任状の書式を印刷(ダウンロード)してください。
  • 台東区役所介護保険課(2階)にも置いてあります。

記入について

  • 記入の際は、「委任状 記載例」(上記PDF)を参考に、記入もれのないようにしてください。

提出の際の諸注意

  • 被保険者以外の方が申請する場合には、被保険者の個人番号カード、通知カードまたは住民票の写しや住民票記載事項証明書等、個人番号が記載されたものと、下記のような申請者の本人確認書類が必要となります。

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お問い合わせ

介護保険課資格・保険料担当
電話:03-5246-1242

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お問い合わせ

台東区役所

〒110-8615 東京都台東区東上野4丁目5番6号 電話:03-5246-1111(代表)
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