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介護保険被保険者証等再交付申請書

更新:2016年1月1日

申請書ダウンロード  

介護保険被保険者証等再交付申請書とは

介護保険被保険者証、負担割合証、資格者証、受給資格証明書の交付を受けた後に、紛失や破損・汚損等の理由で再度、被保険者証等の交付を受けようとする場合の申請書です。

申請書について

  • 介護保険被保険者証等再交付申請書の書式を印刷(ダウンロード)してください。
  • 台東区役所介護保険課(2階)、各区民事務所・同分室にも置いてあります。

記入について

  • 記入の際は、「介護保険被保険者証等再交付申請書記入例」(上記PDF)を参考に、記入もれのないようにしてください。

提出について

  • 台東区役所介護保険課(2階)、各区民事務所・同分室で受け付けます。
  • なお、介護保険被保険者証等は、後日(約1週間後)、介護保険課から郵送します。

提出の際の諸注意

  • 1.第2号被保険者(40歳から64歳で医療保険加入者)の方は、介護保険被保険者証再交付申請書を提出するとき、医療保険被保険者証の提示が必要です。忘れずに持参してください。
  • 2.番号法に基づくマイナンバー制度の運用開始により、申請時に下記の書類による本人確認が必要となります。
  • 3.同じ世帯のご家族以外の方が申請する場合には、委任状が必要となります。別途、委任状もダウンロード、ご記入のうえ併せてご提出ください。
  • 4.被保険者以外の方が申請する場合には、被保険者の個人番号カード、通知カードまたは住民票の写しや住民票記載事項証明書等、個人番号が記載されたものと、下記のような申請者の本人確認書類が必要となります。
  • 5.破損・汚損による場合は、その証明書を持参してください。
  • 6.介護保険被保険者証交付申請書とは別の申請書です。提出する前に、もう一度確認して、間違いのないように提出してください。

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お問い合わせ

介護保険課資格・保険料担当
電話:03-5246-1242

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お問い合わせ

台東区役所

〒110-8615 東京都台東区東上野4丁目5番6号 電話:03-5246-1111(代表)
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