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【75歳以上の方】限度額適用認定証(3割負担の方が対象です)

ページID:155116323

更新日:2023年6月8日

令和5年7月下旬に新しい限度証を送付します

下記のとおり8月から使える新しい限度証をお送りします。
7月中にお手元に届かない場合は、お手数ですが下記担当までご連絡ください。

  • 対象者  現役並み所得区分ⅠまたはⅡに該当し、過去に一度でも限度証の交付を受けたことがある方
  • 発送時期 令和5年7月下旬
  • 発送方法 普通郵便

限度額適用認定証とは

同じ世帯の後期高齢者医療被保険者全員が、所得区分のうち、現役並み所得II又はIに該当する場合は、申請により限度額適用認定証の交付を受けることができます。
医療機関に限度額適用認定証を提示することで、支払の際に、負担区分に応じた自己負担限度額が適用されます。
適用は申請した月の初日からになります。

限度額認定証を医療機関に提示しなかった場合、医療費は高額療養費として後日払い戻しとなります。高額療養費については、こちらのページをご参照ください。

3割負担の所得区分と自己負担限度額
負担割合 住民税課税状況 所得区分 1か月ごとの自己負担限度額 【外来+入院(世帯ごと)】
3割 課税 現役並み所得III
課税所得690万円以上
252,600円+(10割分の医療費-842,000円)×1%
<140,100円※3>
現役並み所得II
課税所得380万円以上
167,400円+(10割分の医療費-558,000円)×1%
<93,000円※3>
現役並み所得I
課税所得145万円以上
80,100円+(10割分の医療費-267,000円)×1%
<44,400円※3>

有効期間

毎年8月1日から翌年7月31日まで
※申請日や世帯構成の変更等によって有効期間が変更となることがあります。

申請に必要な書類

(1) 申請に来る方の本人確認ができる書類(官公署が発行する顔写真付証明書)
例:運転免許証、パスポート、住民基本台帳カード(顔写真付)、在留カード、特別永住者証明書、身体障害者手帳、個人番号カードなど
上記の書類がない場合、本人確認ができる書類を複数ご用意ください。
例:官公署が発行する顔写真付でない身分証明書(介護保険被保険者証、住民基本台帳カード(顔写真無)など)や預貯金通帳、診察券など
(2) 被保険者本人のマイナンバーが確認できる書類
例:通知カード、個人番号カード、個人番号付き住民票、 
 ※個人番号カードには顔写真がついているため、被保険者本人が申請する場合は、1点で上記(1)、(2)を兼ねることができます。
(3) 保険証
(4) 委任状(本人と住民票上の世帯が違う方が申請する場合)

窓口申請の方

上記必要書類をお持ちのうえ、下記までお越しください。

郵送申請の方

上記必要書類のコピーを添えて下記までご郵送ください。

申請書ダウンロード

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お問い合わせ

〒110-8615 台東区東上野4丁目5番6号 台東区役所 国民健康保険課 後期高齢者医療係

電話:03-5246-1254

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