第１号様式
令和　　　年　　　月　　　日

台東区広告掲載申込書

　　　東京都台東区長　殿

　　　　台東区広告事業実施要綱第８条に基づき、下記のとおり申し込みます。

１．申込者
広告掲載希望者	所在地	〒　 　－
	
	名　称		
	代表者職氏名		
	担当者	氏名		部署		
		ＴＥＬ		Eメール		
	業種		
広告媒体の名称	浅草文化観光センター　パンフレットラック等広告	
掲載を希望する広告名、規格、号、掲載面及び広告掲載料等		パンフレットラック広告       （210mm×297mm）	月額５,000円	
		コミュニケーションボード広告 （100mm×150mm）	100枚 1,000円	
申し込み件数	枠　・　枚	
広告掲載希望場所		
広告掲載希望期間	　　　　　　年　　　月　　　日～　　　年　　　月　　　日　　　（　　　　月間）	
備　　　　　考　		
　
２．申込者に関する確認事項（どちらかを○で囲んでください。）

　　（　以下のいずれかに該当しています　・　以下のいずれにも該当していません　）

・民事再生法（平成１１年法律第２２５号）の規定による再生手続又は会社更生法（平成１４年法律第１５４号）の規定による更生手続を行っている。
　　 ・台東区競争入札参加者氏名停止措置基準に基づく指名停止を受けている。
　　 ・行政機関からの行政指導を受け、これらに従った改善を行っていない。
・東京都台東区暴力団排除条例（平成２３年１２月台東区条例２９号）第２条に規定する暴力団員又は暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者である。

３．広告掲載に関する確認事項

広告掲載に関しては、「台東区広告事業実施要綱」及び「台東区広告掲載基準」その他の規定に適合し、かつ、当該規定を遵守します。

４．添付資料
※	広告案
※	広告掲載決定後、広告原稿又は広告物を広告主が作成して、主管課へ提出または納入すること