介護保険居宅介護（予防）住宅改修関係書類
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更新日：2018年8月13日
介護保険住宅改修費支給のご案内
介護保険住宅改修費の支給には、償還払い方式と給付券方式の2種類の方法があります。詳しくは下記リンク先のご案内をお読みください。
介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書
介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書は、償還払い方式と給付券方式とで様式が異なります。
償還払い方式
介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書（償還払用）（PDF：153KB）
介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書（償還払用）（エクセル：19KB）
【記入例】介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書（PDF：184KB）
給付券方式
介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書（給付券用）（PDF：187KB）
介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書（給付券用）（エクセル：21KB）
【記入例】介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書（給付券用）（PDF：351KB）
住宅改修費見積書（標準様式）
【記入例】住宅改修費見積書（標準様式）（エクセル：14KB）
※標準様式と同等の内容が記載されていれば、書式の異なる見積書（各事業者作成の見積書）でかまいません。
住宅改修が必要な理由書
※住宅改修が必要な理由書は、担当介護支援専門員及び地域包括支援センターの担当職員が作成します。
住宅改修承諾書
住宅改修承諾書は、家族等所有の場合と賃貸住宅の場合とで様式が異なります。
住宅改修承諾書（家族等所有用）(word)（ワード：16KB）
住宅改修承諾書（賃貸住宅用）(word)（ワード：18KB）
お問合せ先
介護保険課 給付担当 電話：03-5246-1249
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お問い合わせ
介護保険課給付担当
電話：03-5246-1249
ファクス：03-5246-1229
