第５号様式（第１０条関係）

新築等状況報告書
年　　月　　日　
　東京都台東区長　　　殿
	
	認定建築主の住所又は主たる事務所の所在地		
認定建築主の氏名又は名称　　　　　　　　　　　

　東京都台東区都市の低炭素化の促進に関する法律施行細則第１０条の規定に基づき、下記のとおり低炭素建築物の新築等の状況について報告します。

記

１　低炭素建築物新築等計画の認定番号
　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
２　低炭素建築物新築等計画の認定年月日
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
３　認定に係る建築物の位置

４　報告の内容

（本欄には記入しないでください。）	
　	受付欄	認定番号欄		
	年　　月　　日　　	年　　月　　日　　		
	第　　　　　号　　	第　　　　　号　　		
	係員氏名		係員氏名			
（注意）
認定建築主が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。