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別記第２号様式の２
工事施工者届

下記のとおり工事施工者を選任（変更）したので、東京都台東区建築基準法施行細則第4条第3項の規定により、届け出ます。
年　　月　　日
　建築主事　　　　殿
　
建築主等　住所　　　　　　　　　　　
氏名

| | 法人にあっては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名 |
| 記 |
| (1) | 選任(変更後) | 建設業の許　可　番　号 | 許可(　　　　)第　　　　　号 |
| | | 住所 | 電話　　　(　　) |
| 工事施工者 | | 氏名 | |
| | | 工事現場の責任者の資格・住所 ・氏名 | (　　)建築士(　　)登録第　　号 |
| | 変更前 | 建設業の許　可　番　号 | 許可(　　　　)第　　　　　号 |
| | | 住所 | 電話　　　(　　) |
| | | 氏名 | |
| | | 工事現場の責任者の資格・住所 ・氏名 | (　　)建築士(　　)登録第　　号 |
| (2) | 確認年月日・番号 | 年　　月　　日確認第　　号 |
| (3) | 敷地の地名地番 | |
| (4) | 建築物等の用途 | |
| (5) | 変更の期日及び理由 | |
| ※受付欄 | |

(注意)　１　建築主等は、建築物にあっては建築主、建築設備にあっては設置者、工作物にあっては築造主を記入してください。
　　　　２　※印のある欄は、記入しないでください。