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ふりがな
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住所
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生年月日　記入例：平成16年5月5日
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連絡先（電話番号）記入例：090-0000-0000
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職業
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以下から選択してください 会社員 自営業 パート・アルバイト 学生 無職 公務員 その他

加入している政党
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以下から選択してください あり なし

設問7で「あり」を選択された方は、政党名をご記入ください。
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