子ども医療費助成制度　現金給付申請

都外の病院や、医療証を取り扱っていない医療機関で受診した場合は、いったん自己負担分を支払い、後日この申請書（※脚注1）と領収書を区に提出することで、医療費の支給を申請することができます。
※指定口座への振込みは、申請から2～3ヶ月程度かかりますのでご了承ください。

（1）「医療助成費支給申請書」（上記からダウンロードできます）

（2） 領収書の原本（必ず「対象の子どもの名前」「保険点数」「保険分の金額」が明記されたもの）

　※レシートの場合も医療機関で「対象の子どもの名前」「保険点数」「保険分の金額」が明記されたものに限ります。

　※領収書の控えが必要な方は、コピーしてから原本を提出してください。

（3）【治療用装具購入の場合】健康保険組合の発行する支給額決定通知書（原本）および医師の診断書、意見書または作成指示書のいずれか（コピー可）

（4）子ども医療費助成の医療証

（5）医療証に記載されている保護者名義の預金通帳

〔郵送による申請も可能です〕

上記（1）、（2）、（3）、及び（4）～（5）のコピーを下記までお送りいただくか、窓口までお持ちください（（3）は該当する場合のみ）。

〔提出先〕
〒110-8615

台東区東上野4丁目5番6号

台東区役所　子育て支援課　給付担当

電話：03-5246-1232（直通）　ファクス：03-5246-1289

※医療費を10割支払った場合の手続きについては、以下の説明チラシをご確認下さい。

※自己負担した分の金額が、20,000円を超える場合は、加入されている健康保険からの高額療養費・付加給付金などの給付金が支給される可能性があります。支給がある場合は、支給決定があった後の申請になります。詳しくは加入保険にお問い合わせください。

※申請から2～3か月後に、指定口座に助成額を振り込みます。記帳等によりご確認ください。振込依頼人名は「タイトウクマルコイリョウヒジョセイ」です。

子ども医療費助成制度については下記をご覧ください