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限度額適用認定申請書(3割負担の方)

更新:2019年1月9日

下記表の現役並みIIまたはIに該当する方のみ申請が可能です!

限度額適用認定証とは

同じ世帯の後期高齢者医療被保険者全員が、所得区分のうち、現役並み所得II又はIに該当する場合は、申請により限度額適用認定証の交付を受けることができます。
医療機関に限度額適用認定証を提示することで、支払の際に、負担区分に応じた自己負担限度額が適用されます。
適用は申請した月の初日からになります。

限度額認定証を医療機関に提示しなかった場合、医療費は高額療養費として後日払い戻しとなります。高額療養費については、こちらのページをご参照ください。

3割負担の所得区分と自己負担限度額
負担割合 住民税課税状況 所得区分 1か月ごとの自己負担限度額 【外来+入院(世帯ごと)】
3割 課税 現役並み所得III
課税所得690万円以上
252,600円+(10割分の医療費-842,000円)×1%
<140,100円※3>
現役並み所得II
課税所得380万円以上
167,400円+(10割分の医療費-558,000円)×1%
<93,000円※3>
現役並み所得I
課税所得145万円以上
80,100円+(10割分の医療費-267,000円)×1%
<44,400円※3>

有効期間

毎年8月1日から翌年7月31日までの1年間
※申請日や世帯構成の変更等により、有効期間が変更となる場合があります。

申請に必要な書類

(1) 申請に来る方の本人確認ができる書類(官公署が発行する顔写真付証明書)
例:運転免許証、パスポート、住民基本台帳カード(顔写真付)、在留カード、特別永住者証明書、身体障害者手帳、個人番号カードなど
上記の書類がない場合、本人確認ができる書類を複数ご用意ください。
例:官公署が発行する顔写真付でない身分証明書(介護保険被保険者証、住民基本台帳カード(顔写真無)など)や預貯金通帳、診察券など
(2) 被保険者本人のマイナンバーが確認できる書類
例:通知カード、個人番号カード、個人番号付き住民票、 
 ※個人番号カードには顔写真がついているため、被保険者本人が申請する場合は、1点で上記(1)、(2)を兼ねることができます。
(3) 保険証
(4) 申請者の認印
(5) 委任状(本人と住民票上の世帯が違う方が申請する場合)

窓口申請の方

上記必要書類をお持ちのうえ、下記までお越しください。

郵送申請の方

上記必要書類のコピーを添えて下記までご郵送ください。

申請書ダウンロード

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お問い合わせ

〒110-8615 台東区東上野4丁目5番6号 台東区役所 国民健康保険課 後期高齢者医療係
電話:03-5246-1254
よくある質問(メールをする前にご確認ください)
メールによるお問い合わせ(メールフォーム)

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お問い合わせ

台東区役所

〒110-8615 東京都台東区東上野4丁目5番6号 電話:03-5246-1111(代表)
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