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限度額適用・標準負担額減額認定申請書(1割負担の方)

更新:2019年1月9日

1割負担かつ世帯全員が住民税非課税の方のみ申請が可能です!

限度額適用・標準負担額減額認定証とは

世帯全員が住民税非課税の方(所得区分II又は区分Iに該当する方)は、申請により限度額適用・標準負担額減額認定証の交付を受けることができます。
認定証を保険医療機関へ提示することにより、自己負担限度額までの負担で済みます。また、入院時の食事代が減額されます。療養病床に入院した場合は、食費と居住費の自己負担が軽減されます(居住費は、老齢福祉年金受給者のみ)。
適用は申請した月の初日からになります。

食費と居住費については、こちらのページをご参照ください。

限度額認定証・標準負担額減額認定証を医療機関に提示しなかった場合、医療費は高額療養費として後日払い戻しとなりますが、食費は払い戻しの対象になりません。

高額療養費については、こちらのページをご参照ください。

1割負担の所得区分と自己負担限度額
負担割合 住民税課税状況 所得区分 1か月ごとの自己負担限度額
外来(個人ごと) 外来+入院(世帯ごと)
1割   一般 18,000円
<144,000円※2>
57,600円
<44,400円※3>
非課税※1 区分II 8,000円 24,600円
区分I 15,000円

※1 区分II 世帯全員が住民税非課税であるうち、区分Iに該当しない方。
   区分I  ア 住民税非課税世帯であり、世帯全員が年金収入80万円以下で、その他の所得がない方
       イ 住民税非課税世帯であり、老齢福祉年金を受給している方
※2 計算期間1年間(毎年8月1日〜翌年7月31日)のうち、基準日時点(計算期間の末日)で一般区分又は住民税非課税区分である被保険者について、一般区分又は住民税非課税区分であった月の外来の自己負担額(月間の高額療養費が支給されている場合は支給後の額)を合算し、144,000円を超える場合に、その超える分を支給します。
※3 過去12か月間に4回以上高額療養費の支給があった場合、4回目以降から適用になる限度額(多数回該当)。ただし、「外来(個人ごと)の限度額」による支給は、多数回該当の回数に含みません。
なお、平成30年8月診療からは現役並み所得の「外来(個人ごと)」が廃止されるため、現役並み所得の被保険者は、個人の外来のみで「外来+入院(世帯ごと)」の限度額に該当した場合も多数回該当回数に含みます。

申請に必要な書類

(1) 申請に来る方の本人確認ができる書類(官公署が発行する顔写真付証明書)
例:運転免許証、パスポート、住民基本台帳カード(顔写真付)、在留カード、特別永住者証明書、身体障害者手帳、個人番号カードなど
上記の書類がない場合、本人確認ができる書類を複数ご用意ください。
例:官公署が発行する顔写真付でない身分証明書(介護保険被保険者証、住民基本台帳カード(顔写真無)など)や預貯金通帳、診察券など
(2) 被保険者本人のマイナンバーが確認できる書類
例:通知カード、個人番号カード、個人番号付き住民票、 
 ※個人番号カードには顔写真がついているため、被保険者本人が申請する場合は、1点で上記(1)、(2)を兼ねることができます。
(3) 保険証
(4) 申請者の認印
(5) 委任状(本人と住民票上の世帯が違う方が申請する場合

窓口申請の方

上記必要書類をお持ちのうえ、下記までお越しください。

郵送申請の方

上記必要書類のコピーを添えて下記までご郵送ください。

申請書ダウンロード

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お問い合わせ

〒110-8615 台東区東上野4丁目5番6号 台東区役所 国民健康保険課 後期高齢者医療係
電話:03-5246-1254

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お問い合わせ

台東区役所

〒110-8615 東京都台東区東上野4丁目5番6号 電話:03-5246-1111(代表)
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