サービス等利用申請書書式
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更新日：2026年7月21日
各種サービスの申請書の書式をまとめています。各書式の詳細については下記連絡先にお問い合わせください。
障害福祉サービス
介護給付費等支給申請書（新規・追加・更新はこちら）【両面印刷】（PDF：247KB）
介護給付費等支給申請書（新規・追加・更新はこちら）【両面印刷】（エクセル）（エクセル：55KB）
介護給付費等支給変更申請書（支給量・時間の変更はこちら）【両面印刷】（PDF：261KB）
介護給付費等支給変更申請書（支給量・時間の変更はこちら）【両面印刷】（エクセル）（エクセル：55KB）
介護給付費申請内容変更届出書（氏名・住所などの変更はこちら）（PDF：78KB）
介護給付費申請内容変更届出書（氏名・住所などの変更はこちら）（エクセル）（エクセル：23KB）
セルフプラン（障害福祉サービス用）（エクセル）（エクセル：46KB）
セルフプラン（記入例：障害福祉サービス用）（PDF：641KB）
障害児通所支援
障害児通所給付費支給申請書（新規・追加・更新はこちら）【両面印刷】（PDF：130KB）
障害児通所給付費支給申請書（新規・追加・更新はこちら）【両面印刷】（エクセル）（エクセル：33KB）
障害児通所給付費支給変更申請書（支給量・時間の変更はこちら）【両面印刷】（PDF：140KB）
障害児通所給付費支給変更申請書（支給量・時間の変更はこちら）【両面印刷】（エクセル）（エクセル：33KB）
セルフプラン（障害児通所支援用）（エクセル）（エクセル：47KB）
セルフプラン（記入例：障害児通所支援用）（PDF：507KB）
地域生活支援事業
地域生活支援事業支給申請書（新規・追加・更新はこちら）（PDF：152KB）
地域生活支援事業支給申請書（新規・追加・更新はこちら）（エクセル）（エクセル：15KB）
地域生活支援事業支給変更申請書（支給量・時間の変更はこちら）（PDF：153KB）
地域生活支援事業支給変更申請書（支給量・時間の変更はこちら）（エクセル）（エクセル：16KB）
地域生活支援事業届出内容変更・利用辞退届（氏名・住所などの変更はこちら）（PDF：146KB）
地域生活支援事業届出内容変更・利用辞退届（氏名・住所などの変更はこちら）（エクセル）（エクセル：18KB）
重度障害者等就労支援事業利用（変更）申請書（PDF：147KB）
重度障害者等就労支援事業利用（変更）申請書（エクセル）（エクセル：15KB）
申出書（地域生活支援事業用）（エクセル）（エクセル：19KB）
申出書（就労継続支援B型通所用）（エクセル）（エクセル：19KB）
計画相談支援
計画相談支援・障害児相談支援を利用する場合
計画相談支援給付費支給申請書（エクセル）（エクセル：19KB）
計画相談支援給付費支給申請書（記入例）（PDF：125KB）
計画相談支援依頼（変更）届出書（エクセル）（エクセル：19KB）
セルフプランを利用する場合（障害福祉サービス用）
セルフプラン（障害福祉サービス用）（エクセル）（エクセル：46KB）
セルフプラン（記入例：障害福祉サービス用）（PDF：641KB）
セルフプランを利用する場合（障害児通所サービス用）
セルフプラン（障害児通所支援用）（エクセル）（エクセル：47KB）
セルフプラン（記入例：障害児通所支援用）（PDF：507KB）
その他
受給者証再交付申請書（受給者証の汚損・破損・紛失再交付はこちら）（PDF：82KB）
受給者証再交付申請書（受給者証の汚損・破損・紛失再交付はこちら）（エクセル）（エクセル：23KB）
障害児受給者証再交付申請書（受給者証の汚損・破損・紛失再交付はこちら）（PDF：64KB）
障害児受給者証再交付申請書（受給者証の汚損・破損・紛失再交付はこちら）（エクセル）（エクセル：22KB）
利用者負担上限額管理依頼（変更）届出書（エクセル）（エクセル：32KB）
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お問い合わせ
台東保健所 保健予防課精神保健担当
電話：03-3847-9405
ファクス：03-3847-9424
