書式ライブラリー
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更新日：2025年5月19日
主に事業者の方向けの書式を掲載しています。用途に応じてご活用ください。
障害福祉サービス関係
利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書（エクセル：32KB）
障害福祉サービス・児童通所 実績記録票（エクセル：598KB）
※「磁気媒体等（遅延）請求申出書」を提出する場合は、事前に必ず担当までお電話にてご連絡ください。
区加算関係
東京都台東区障害者等介護給付費加算額等支給要綱 ※精神障害者・難病患者を除く（PDF：500KB）
区加算請求書等（共同生活援助 介護サービス包括型、外部サービス利用型）※精神障害者・難病患者を除く（エクセル：1,581KB）
区加算請求書等（共同生活援助 日中サービス支援型）※精神障害者・難病患者を除く（エクセル：1,585KB）
区加算請求書等（短期入所）※精神障害者・難病患者を除く（エクセル：358KB）
重症心身障害児（者）通所区加算の請求事務について（ワード：42KB）
重症心身障害児（者）通所区加算請求書・明細書（エクセル：69KB）
※精神障害者・難病患者の加算請求については、下記担当までお問い合わせください。（様式等が異なります。）
【問合せ先】保健予防課 精神保健担当
電話：03-3847-9405（直通）
地域生活支援事業関係
要綱等
令和6年4月より、事業対象を拡充いたしました。詳しくは、ガイドラインをご参照ください。
協定の締結についてもこちらをご覧ください。
共通様式
区上限額管理結果票（平成22年4月から）（エクセル：58KB）
【令和7年4月サービス提供分から】サービスコード一覧（移動支援・日中一時支援事業）（エクセル：86KB）
【令和5年10月サービス提供分から】サービスコード一覧（移動支援・日中一時支援事業） （エクセル：84KB）
【令和5年9月サービス提供分まで】サービスコード一覧（移動支援・通学支援・日中一時支援） （エクセル：140KB）
移動支援事業
令和5年10月サービス提供分より、請求書類（実績記録票・明細データ）は新様式でのご提出が必要です。
※令和5年9月サービス提供分までは旧様式でのご提出となります。旧様式が必要な場合、担当までお問い合わせ下さい。
移動支援実績記録票（令和5年10月～）（エクセル：21KB）
移動支援明細データ（令和5年10月～令和6年3月）（エクセル：92KB）
東京都への届出
初めて移動支援事業を実施する場合には、東京都へ「移動支援事業開始届」の届出が必要です。すでに他の自治体で移動支援事業を開始する際に提出している場合は改めて提出する必要はありません。
【問合せ先】
東京都 福祉局 障害者施策推進部
地域生活支援課 総合支援担当
電話：03-5320-4324
日中一時支援事業
【令和7年3月サービス提供分まで】日中一時支援明細データ（エクセル：44KB）
【令和7年4月サービス提供分から】日中一時支援明細データ（エクセル：50KB）
口座登録関係
区への口座登録には要件がありますので、必ず電話で担当に確認をお願いいたします。
在宅レスパイト関係
要綱
台東区重症心身障害児（者）等在宅レスパイト・就労等支援事業実施要綱（PDF：418KB）
訪問看護事業所の皆様へ
利用者の皆様へ
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お問い合わせ
主たる障害が身体障害および知的障害の方の請求に関する問い合わせ先
障害福祉課総合相談担当
電話：03-5246-1202
ファクス：03-5246-1179
主たる障害が身体障害および知的障害の方の支給決定に関する問い合わせ先
障害福祉課相談担当
電話：03-5246-1202
ファクス：03-5246-1179
主たる障害が精神障害の方および難病患者の方に関する問い合わせ先
台東保健所 保健予防課精神保健担当
電話：03-3847-9405
ファクス：03-3847-9424
