地域密着型サービス事業者【指定申請・変更等様式一覧】

　地域密着型サービス事業所の指定申請・更新・変更等に係る届出は、それぞれの届出ごとに必要な書類一覧表・書類の説明等をご確認のうえ、書式をダウンロードして作成し、提出して下さい。
　※各締め切り当日が土日祝の場合は、当日の前開庁日までにご提出ください。
　※介護職員等処遇改善加算等の届出等については下記のリンク先をご覧ください。

新規に地域密着型サービス事業所を開設される場合は事前にご相談ください。

事前に郵便で指定更新のご案内をお送りしますので、案内に記載されている期日までにご提出ください。

指定変更は変更があった日から10日以内に「変更届出書」および必要書類を、加算の新規（変更）届出については、適用月の前月15日までに（※）「変更届出書」、「付表」および「介護給付費算定に係る体制等届出書・体制等状況一覧表」をご提出ください。
「介護給付費算定に係る体制等届出書・体制等状況一覧表」は、下記の「各手続共通様式」からダウンロードしてください。

※「（介護予防）認知症対応型共同生活介護（短期利用型含む）」、「地域密着型特定施設入居者生活介護」又は「地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護」については、適用月の1日までとなります。

　㊟令和8年6月以降様式が変更になりますのでご注意ください。

※厚生労働省のチェックリストでは、更新申請時、「従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表」および「運営規程」について省略可能になっておりますが、台東区では提出は必須となっておりますのでご注意ください。
チェックリストの提出は任意です。

※1 「法人に関する変更」における届出の際は、他のサービス事業所分についても届出漏れのないようご注意ください。（地域密着型サービス事業所分・居宅介護支援事業所分・総合事業事業所分など、それぞれ届出が必要です。）
※2 一カ所のサービス事業所で複数サービスを行っている事業所については、それぞれのサービスごとに変更届が必要となる場合がありますので、ご注意ください。（例：「地域密着型通所介護」と「総合事業通所型サービス」など）

※加算を算定される場合は、上記の留意事項についてご確認ください。

業務管理体制の整備に関する届出については下記リンク先をご覧ください。

運営基準や区発出通知等については、下記のリンク先をご覧ください。

原則、電子申請でお願いいたします。難しければ、下記宛先に郵送（持参）してください。

〒110-8615　東京都台東区東上野4丁目5番6号
台東区役所　介護保険課　事業者担当　（2階4番窓口）　　電話：03-5246-1243