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介護保険被保険者証等再交付申請書

ページID:797408486

更新日:2020年4月13日

申請書ダウンロード  

介護保険被保険者証等再交付申請書とは

  • 介護保険被保険者証、負担割合証、資格者証、受給資格証明書の交付を受けた後に、紛失や破損・汚損等の理由で再度、被保険者証等の交付を受けようとする場合の申請書です。

申請書について

  • 介護保険被保険者証等再交付申請書の書式を印刷(ダウンロード)してください。
  • 台東区役所介護保険課(2階)、各区民事務所・同分室にも置いてあります。

記入について

  • 記入の際は、「介護保険被保険者証等再交付申請書記入例」(上記PDF)を参考に、記入漏れのないようにしてください。
  • 介護保険被保険者証交付申請書とは別の申請書です。提出する前に、もう一度確認して、間違いのないようにしてください。

提出・受付について

  • 窓口での受付のほか、当面の間は郵送でも受付を行いますのでご活用ください。
  • なお、介護保険被保険者証等は、後日(受付の約1週間後)、介護保険課から郵送します。

郵送での提出・受付について

  • 新型コロナウイルス感染症の感染拡大防止に向けた対策として、当面の間は郵送でも受付を行います。

郵送での提出の際の注意点

  1. 申請者が本人の場合は、本人確認書類(下記参照)のコピーを添付してください。
  2. 申請者が同居の家族の場合は、申請者の本人確認書類(下記参照)のコピーを添付してください。
  3. 申請者がケアマネージャーの場合は、介護支援専門員証及び社員証のコピーを添付してください。
  4. 申請者が別世帯の家族の場合は、委任状及び申請者の本人確認書類(下記参照)のコピーを添付してください。委任状の様式はこちらからダウンロードできます。
  5. 第2号被保険者(40歳から64歳で医療保険加入者)の方は、医療保険被保険者証のコピーも添付してください。
  • 本人確認書類はこちらを確認してください。

窓口での提出・受付について

  • 台東区役所介護保険課(2階)、各区民事務所・同分室で受け付けます。

窓口での提出の際の注意点

  1. 番号法に基づくマイナンバー制度の運用開始により、申請時に下記の書類による本人確認が必要となります。
  2. 同じ世帯のご家族以外の方が申請する場合には、委任状が必要となります。別途、委任状をダウンロードし、ご記入のうえ併せてご提出ください。
  3. 被保険者以外の方が申請する場合には、被保険者の個人番号カード、通知カードまたは住民票の写しや住民票記載事項証明書等、個人番号が記載されたものと、下記のような申請者の本人確認書類が必要となります。
  4. 第2号被保険者(40歳から64歳で医療保険加入者)の方は、介護保険被保険者証再交付申請書を提出するとき、医療保険被保険者証の提示が必要です。忘れずに持参してください。
  • 本人確認書類はこちらを確認してください。

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お問い合わせ

介護保険課資格・保険料担当

電話:03-5246-1246

ファクス:03-5246-1229

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