予防接種予診票等送付先変更届
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更新日：2025年9月22日
通常、予防接種予診票は住所地にお送りしています。施設入所等の理由により、送付先の変更を希望される方は、必要書類を添えて「 台東区高齢者用予防接種予診票等送付先指定（変更）申請書」を郵送または直接台東保健所窓口にてご提出ください。
対象の予防接種
以下の定期予防接種予診票等をお送りする場合のみ適用されます。その他の台東区からお送りする書類には適用されません。
・高齢者インフルエンザ予防接種
・新型コロナワクチン予防接種
・帯状疱疹予防接種
・高齢者肺炎球菌予防接種
申請書類
必要書類
・台東区高齢者用予防接種予診票等送付先指定（変更）申請書
・申請者及び被接種者の本人確認書類の写し
・登記事項証明書の写し(法定後見制度に基づく場合のみ)
台東区高齢者用予防接種予診票等送付先指定（変更）申請書（PDF：194KB）
【記入例】台東区高齢者用予防接種予診票等送付先指定（変更）申請書（PDF：285KB）
提出先
〒110-0015
東京都台東区東上野4丁目22番8号
台東保健所 保健予防課予防担当
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お問い合わせ
台東保健所 保健予防課予防担当
電話：03-3847-9471
ファクス：03-3847-9424
